Город ___________                                             дата (число, месяц, год)

Я, __________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, данные удостоверяющего личность документа), проживающий ______________________________________________ (адрес места жительства), настоящей доверенностью уполномочиваю _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, данные удостоверяющего личность документа), получить в Управлении Федеральной регистрационной службы по Новосибирской области сведения о наличии (отсутствии) у меня зарегистрированных прав на недвижимое имущество, для чего предоставляю право подавать от  моего  имени  заявления,  и получать соответствующие выписки, справки в соответствии с поданными заявлениями.

Настоящая доверенность выдана на срок до _________ (дата прописью).

                              Подпись