место рождения ____________________________________  _______________________________________________________, 

паспорт серии ______ номер _________, выдан __.__._____ г., _____________________________________________________,

код подразделения ________, проживающ__ по адресу:

______________________________  _________________________________________________________________,

получил_ от  гр. ____________________________________________________________, __.__._____ года рождения, 

место рождения __________________________________________________  ________________________________________, 

паспорт серии ______ номер _________, выдан __.__._____ г., ___________________________________________________,

код подразделения ________, проживающ__ по адресу:

______________________________  ________________________________________________________________,

сумму _____________  (____________________________________________________________________________________) 

рублей, за проданную мной _________________________________________________________________________________, 

находящ_ по адресу: __________ ____________________________________________________________________________.