Жилого помещения _______________________ по улице ______________________________ д. _______ кв. ______
Владелец дома _____________________________________________________________________________________
Жилая площадь ___________________________ количество комнат ________________________________
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Отношение к квартиросъемщику |
Отметка о регистрации (число, месяц, год) |
Отметка о выписке (число, месяц, год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В выписке указаны сведения о всех проживающих и выбывших членах семьи, в т.ч. временно отсутствующих, но сохраняющих право на жилую площадь в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 188-ФЗ
Сведения о бронировании жилой площади: ________________________________________________________________________________
(дата, номер охранного свидетельства)
Выписка действительна в течении _____ дней.
Начальник ЖЭУ __________________________________________
Подпись (фамилия полностью)
Паспортист _______________________________________________
"___" _______________ г. Подпись (фамилия полностью)